Úvodná stránka » Kontaktný formulár

Online objednávanie nie je momentálne funkčné

 

Typ vyšetrenia:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Priezvisko a meno:              

Rodné číslo:                          

Kód zdravotnej posiťovne

Výška:                                     cm

Hmotnosť:                              kg

Adresa pacienta:                   

Tel. pacienta:                         

Adresa odosiel. pracoviska:

Tel. odosiel. pracoviska:       

Email odosiel. pracoviska:   

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Diagnóza:

            

 Aká otázka má byť vyšetrením zodpovedaná?

 

              

Krátka epikríza / súhrn doteraz realizovaných vyšetrení: 

               

Doterajšia medikamentózna liečba:

                

 Predchádzajúca aplikácia rádiofarmák (dátum aplikácie a druh vyšetrenia ):

  

 

Odoslaním formulára súhlasím so spracovaním osobných údajov zadaných do formulára na účely reakcie prevádzkovateľa webu na odoslanú správu.

Zvýraznené položky sú povinné.


Kontakt

GAMMALAB, spol. s r.o.
Starohájska 2, 917 01 Trnava
033/5953383, 0948 032 957
FAX 033/5501409